Comentario

En 1981, coincidiendo con el inicio de la ofensiva neoconservadora que la llamada Nueva Derecha impulsó en el Occidente desarrollado durante más de una década, se detectó primero en Estados Unidos y poco después en diversos países europeos, un nuevo fenómeno patológico que en el lenguaje médico especializado se conoce hoy como Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida o, simplemente, SIDA. Por sus peculiares características -alta contagiosidad, transmisión sexual y sanguínea, rápida difusión, manifestaciones clínicas muy variadas y severas, carácter incurable y elevada tasa de letalidad-, el SIDA ha resucitado miedos que parecían definitivamente enterrados en Occidente cuando menos desde la pandemia gripal de 1917-18, y mantiene en jaque, desde hace dos décadas, a las organizaciones sanitarias internacionales y a los servicios de salud de todo el mundo. El 31 de diciembre de 1994, la Organización Mundial de la Salud (OMS) registraba a nivel mundial, desde el inicio de la pandemia, un total de 1.025.000 casos de SIDA declarados (con un incremento de un 20% respecto a la misma fecha del año anterior), 4,5 millones de casos estimados y unos 19,5 millones de infectados estimados, de los que 1,5 millones son niños y 18 millones adultos (13-15 millones vivos). Para España, según datos acumulativos hasta el 31 de marzo de 1995, proporcionados por el Registro Nacional de SIDA, el número de casos declarados era de 31.221, de los que un 64,5% corresponde a usuarios de drogas intravenosas; un 14,6%, a varones con prácticas homosexuales y bisexuales y un 8,8%, a personas con prácticas heterosexuales. Más de la mitad de los enfermos declarados ha fallecido. El SIDA se ha convertido en la primera causa de muerte en los españoles de edades entre comprendidas entre los 25 y 34 años, superando a los accidentes de tráfico en cifras de mortalidad. Se expone aquí, a grandes rasgos, el proceso de caracterización del SIDA en el seno de la medicina occidental contemporánea a lo largo de los catorce años transcurridos desde 1981 hasta hoy. En la presentación de cada uno de los cuatro principales paradigmas en que la conceptualización de este nuevo fenómeno patológico ha cristalizado hasta la fecha (síndrome, entidad específica, pandemia mundial y enfermedad crónica), se ha procurado destacar la estrecha imbricación existente entre los factores biológicos y los sociales de los afectados. Previamente, se facilitan algunas coordenadas socioculturales relativas al contexto general de la pandemia, al objeto de ayudar al lector a situar más adecuadamente esta enfermedad.El SIDA es una enfermedad nueva y específica del mundo en las postrimerías del siglo XX. Ello no sólo en razón de las específicas condiciones biológicas y sociales que han posibilitado su irrupción, sino también porque su descripción y clasificación es inimaginable fuera del marco de la medicina occidental de nuestros días. M. D. Grmek, por una parte, no considera factible una pandemia de las características del SIDA "antes de la mezcla actual de poblaciones, antes de la liberalización de las costumbres y sobre todo antes de que los avances de la medicina moderna permitieran controlar la mayor parte de las enfermedades infecciosas graves e introdujeran las técnicas de inyección intravenosa y de transfusión de sangre". Para explicar su irrupción, este investigador torna a su viejo concepto de "patocenosis" (pathocénose). Según éste, la erradicación de una o varias de las enfermedades infecciosas que definen el perfil epidemiológico de una población determinada conlleva la ruptura del equilibrio ecológico establecido entre los gérmenes presentes en dicha población. Proceso que abre, a continuación, el camino al surgimiento de nuevas enfermedades, al "promocionar" la patogenicidad de otros gérmenes hasta entonces silentes en el ecosistema.Por otra parte, el mismo autor sostiene que tal estado patológico tampoco podía siquiera concebirse como enfermedad específica antes de la elaboración de instrumentos conceptuales y tecnológicos de cosecha muy reciente en las ciencias de la salud y de la vida. En efecto, desde 1983 se sabe que el SIDA está causado por el VIH, un virus perteneciente a un grupo cuyo papel patógeno en la especie humana sólo pudo demostrarse a partir de 1978. La contaminación por el VIH es usualmente seguida de una fase silente de la infección que dura un periodo medio de diez años. Sólo a partir de entonces comienzan a aparecer, como muestra del deterioro progresivo del sistema inmunitario, los signos biológicos y clínicos propios de la enfermedad.Los segundos pueden incluir cerca de una treintena de enfermedades específicas, en su mayoría cánceres infrecuentes e infecciones "oportunistas", es decir, infecciones provocadas por microbios habitualmente bien tolerados por el organismo y que sólo se vuelven patógenos cuando se deprimen las defensas de éste. Este tipo de infecciones era la única realidad susceptible de ser observada y conceptualizada por los especialistas hace solamente veinte años. No es necesario insistir en la distancia conceptual existente entre este modelo de enfermedad y el modelo de "especie morbosa" que se configuró en el seno de la medicina occidental a lo largo del siglo XIX y principios del XX: "tipo de enfermar caracterizado por unas lesiones, unas disfunciones, unas causas, un mecanismo patogénico y un cursus morbi específicos, es decir, peculiares y de aparición constante en todos los enfermos que la padecen", en palabras de López Piñero y García Ballester. De ahí que se haya definido el SIDA como una enfermedad "enmascarada", es decir, que se hace aparente a través de otras enfermedades, como una "meta-enfermedad" de muy laboriosa "decodificación" e, incluso, como "la primera de las plagas postmodernas". Pero aún cabe señalar dos elementos adicionales de novedad en el SIDA. Por una parte, debe subrayarse que es la primera pandemia que golpea con fuerza al Primer Mundo, es decir, a la población de los Estados Unidos y Europa, desde la gripe de 1917-1918. Sólo teniendo en cuenta este hecho puede comprenderse plenamente la contundente respuesta que, con todas las contradicciones que se quiera, han dado al problema los Gobiernos y movimientos ciudadanos de los países desarrollados, así como las organizaciones sanitarias internacionales. El caso de la malaria constituye un espléndido contra-ejemplo del doble rasero que rige el orden de las prioridades sanitarias mundiales. Con sus más de cinco millones de casos declarados, que en realidad pueden multiplicarse hasta por 4-5 veces (lo que supondría entre 21 y 26 millones de casos reales), y sus 1,5-2,7 millones de fallecidos por año (la mayor parte en Africa y un millón acaparado por niños menores de cinco años) dentro de un total de población sometida a riesgo de casi 2.300 millones (42% de la población humana), la malaria sigue siendo uno de los primeros problemas socio-sanitarios de la humanidad. El hecho de que esta plaga se restrinja a los países del Tercer Mundo constituye la razón más plausible para explicar la cuantía desproporcionadamente baja de recursos humanos y materiales que la OMS dedica anualmente a los programas de lucha contra la malaria, en comparación con sus inversiones en otros problemas sanitarios de mucha menor entidad. El abandono es particularmente grave en el Africa tropical, donde se acumula una población sometida al riesgo de contraer la malaria, de 500 millones -el 9% del total de la población mundial- y donde prácticamente todo está por hacer a este respecto. Una mera constatación, al fin y al cabo, de que el valor de cambio "en el mercado" de la piel de los desposeídos del Tercer Mundo -particularmente del Africa Negra-, es infinitamente menor que el de los habitantes del Primer Mundo, con el agravante adicional de que este valor viene experimentando una devaluación galopante en la economía mundial desde finales de la década de los setenta. Por otra parte, debe también destacarse que el inesperado y espectacular estallido del SIDA tuvo lugar en el ambiente de exultante optimismo sanitario que hace veinte años irradiaba la comunidad internacional, sobre la que cayó como un jarro de agua helada. En 1977, la OMS declaraba. oficialmente extinguida la viruela en el mundo. En 1978, en su Declaración de Alma Ata, la OMS proclamaba la atención primaria de salud como el camino para el logro de la Salud para todos en el año 2000. Ese mismo año, con la identificación y aislamiento del primer retrovirus humano patógeno se abría un prometedor futuro para las investigaciones relativas al cáncer, las llamadas "infecciones por virus lentos" y una serie de enigmáticas enfermedades, por ejemplo, la esclerosis múltiple y el conjunto de las clasificadas dentro de ese cajón de sastre que son en conjunto las llamadas "enfermedades autoinmunes". Por un momento, la Humanidad parecía tener al alcance de la mano la utopía de lograr una victoria definitiva sobre las enfermedades infecciosas. No deja de resultar irónico que fuera precisamente un retrovirus el responsable de la pandemia que poco después rompió esta euforia sanitaria. El SIDA, por lo demás, ha puesto de manifiesto de forma dramática que hay algo esencialmente incorrecto en el modo de proceder de la supertecnificada medicina occidental frente a las grandes plagas epidémicas. Sin duda, la ecología médica apunta ya muchas de las claves para la solución de los nuevos retos, y conceptos como el de la citada "patocenosis" pueden arrojar luz sobre la génesis del SIDA y de otras nuevas enfermedades infecciosas que sin duda seguirán golpeando a la Humanidad.De acuerdo con la definición europea vigente de un caso de SIDA (1993) -que revisa la dada en 1992 por los servicios federales norteamericanos de vigilancia epidemiológica, los Centers for Disease Control (CDCJ de Atlanta)- un individuo está infectado por el VIH cuando, además de ser seropositivo, padece una o varias de las veintiocho enfermedades consideradas como indicativas de SIDA. Estas enfermedades son, en su práctica totalidad, infecciones oportunistas y cánceres infrecuentes, siendo la tuberculosis, la neumonía bacteriana recurrente y el cáncer invasivo de cuello de útero las tres más recientemente incluidas en la lista. El carácter formalmente científico de esta definición no puede llevarnos a ignorar la existencia tras ella de un proceso de negociación social del SIDA, que dista mucho de estar cerrado. En este complejo y dinámico proceso que, en mayor o menor grado, es aplicable a cualquier otra enfermedad humana confluyen, junto a argumentos derivados de la racionalidad científica, numerosos intereses de carácter múltiple (económicos, políticos, religiosos y científicos, entre otros), propios de los distintos agentes sociales implicados en el problema. Estos son los responsables sanitarios de los Gobiernos y de la OMS, las compañías farmacéuticas multinacionales, los grupos de investigación, las instituciones privadas o públicas -confesionales o laicas- de asistencia a los enfermos y sus allegados, los movimientos ciudadanos de sensibilización social y apoyo a los enfermos, las organizaciones no gubernamentales, etcétera.De ningún modo pueden, por tanto, sorprender las profundas transformaciones que el concepto de SIDA ha experimentado desde las primeras voces de alarma dadas en torno a esta enfermedad, en junio de 1981, hasta la actualidad. Se examinan a continuación estas transformaciones, al hilo de los cuatro principales paradigmas -síndrome, entidad específica, pandemia mundial y enfermedad crónica- que compendian la conceptualización del SIDA.